马鞍山市2015年新型农村合作医疗制度实施办法

时间:2015-10-16 13:34　来源:　作者:　点击: 次

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我市新型农村合作医疗制度平稳运行及健康可持续发展，特制定2015年实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障参合农民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参合农民，最大程度地方便参合农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，实现新农合大病保险全省覆盖，建立起与我市农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。
三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

各统筹地区参合率不低于95%。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。

加强部门沟通，避免出现重复参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的情况。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2015年，我市参合农民个人缴纳提高至100元，财政补助标准提高至380元，其中：中央财政补助216元、省财政补助123元、县财政配套41元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。
五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

在全市范围内进一步规范和统一新农合补偿实施方案,合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例, 参合患者全年累计补偿封顶线（不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿）提高至20万元以上（含）。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。
六、扩大大病保险实施范围

2015年，全市实现新农合大病保险全覆盖，各地新农合大病病人同步享受大病保险待遇。对符合条件的参合农民大病患者予以再补偿。
七、深化住院费用支付总额预算管理

全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》（财社〔2011〕1561号）文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在全市新农合统筹地区内各类定点医疗机构和统筹地区以外的省、市级定点医疗机构全面实施基金住院费用总额预算管理，合理划分新农合基金规模，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动新农合支付方式改革。探索组建由县级医院和乡镇卫生院以及其它定点医疗机构组成的区域医疗联合体，新农合基金对区域医疗联合体实行住院总额预算，促进分级治疗和双向转诊，引导病人向基层转移。
八、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2015年，继续保持全市参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算不少于当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到50%左右，单次补偿额度适当封顶。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到55%以上。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。
九、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

全市新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。各级卫生计生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费政策措施，扩大按病种付费范围

进一步完善按病种付费政策措施，市、县两级新农合管理经办机构负责制定与完善本级新农合按病种付费实施方案，负责动态调整本级按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。继续开展实施市、县级医院常见病按病种付费，各县新农合管理机构要根据费用情况进行分析，提出建议，动态、合理地调整按病种付费费用。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。
十一、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”，探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。2015年，在实现所有参合农民持“IC新农合就诊卡”看病就医的基础上，全面推广使用二代身份证替换IC卡就医，进一步方便参合农民报销、减轻现有IC卡丢失后补卡资金压力。

十四、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十五、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，县级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2015年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核具体办法另文印发。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。要强化县级卫生行政部门新农合管理责任，省、市新农合工作领导小组继续开展对三县新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的县（区）进行重点管理，促进新型农村合作医疗制度健康可持续发展。

本办法自2015年1月1日起施行，由市卫生计生委、市财政局负责解释。

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